(नियम २८ को उपनियम (३) र (५) सँग सम्बन्धित)
खाद्य उद्योगको अनुज्ञापत्र

सि.नं. पत्र संख्या र चलानी नं.

१. उद्योगको नाम ः–

२. ठेगाना ः–

३. उद्योगपतिको नाम, थर ः–

४. उद्योगको कारवाहीका लागि जिम्मा दिने व्यक्तिको नाम, थर ः–

५. बाबुको नाम ः–

६. बाजेको नाम ः–

७. स्थायी ठेगाना (वडा नं. समेत) ः–

८. अस्थायी ठेगाना (वडा नं. समेत)

९. उत्पादन तथा बिक्री–वितरण गर्न चाहेको खाद्य पदार्थको नाम ः–

१०. हस्ताक्षर ः–

११.औंठाको छाप (हस्ताक्षर गर्न नजान्ने भए मात्र) ः–

दा.                बा.

१२. फोटो

अनुज्ञापत्र दिने अधिकृतको दस्तखत ः–

फोटोमा समेत पर्ने गरी दस्तखत तथा कार्यालयको छाप ।